2024.02.13 Osservazioni tecniche dell'azienda ospedaliera

Dopo una lunga disamina, i consulenti dell'azienda ospedaliera hanno sostenuto che la morcellazione "era stata eseguita in sede extracorporea senza l’ausilio di motore elettrico": ma che senso ha frammentare il pezzo operatorio, in questo caso l'utero e il fibroma, se erano già al di fuori della vagina e quindi del corpo?

Naturalmente non vi è alcun cenno al fatto che il diario dell'intervento contenuto nella cartella clinica sia stato modificato e sostituito, come parrebbe non integrale il filmato dell'operazione, la cui durata è inferiore di circa 45 minuti a quella indicata dai metadati. Se quei documenti non contenessero irregolarità rilevanti, perché rischiare la denuncia di omissioni di atti d'ufficio e/o falso per mantenerli segreti?

OSSERVAZIONI TECNICHE MEDICO LEGALI - GINECOLOGICHE

Università degli Studi di Ferrara

U.O.C. Interaziendale Gestione Rischio Clinico

Dott. Lorenzo Marinelli Prof. Massimo Franchi

Specialista in Medicina Legale e delle Assicurazioni Specialista in Ostetricia e Ginecologia

A seguito dell’incarico ricevuto, in data 27 ottobre e 4 dicembre 2023 abbiamo partecipato alle operazioni officiate dai CC.TT.UU. dott. M. Tudini e G. Cruciani, e ricevuta la bozza di relazione dai CC.TT.UU. dott. M. Tudini e G. Cruciani, si espongono le seguenti osservazioni.

I CC.TT.UU. ritengono che “sebbene l’indicazione ad eseguire l’intervento per via laparoscopica non fosse errata, in considerazione della presenza di una massa dimensionalmente in crescita nel tempo che, anche se in rari casi, poteva preludere a delle caratteristiche di malignità, risultava inadeguata la tecnica di estrazione effettuata nel caso in esame, ovverosia la morcellazione, configurandosi, dunque, un errore in fase terapeutica”.

Quindi, i CC.TT.UU. confermano condivisibilmente l’indicazione all’intervento chirurgico del 5 settembre 2018, con accesso laparoscopico, ritenendo “inadeguata” la tecnica di estrazione dell’utero, mediante morcellazione e mancato utilizzo di endobag.

I CC.TT.UU. riconoscono “associandola inadeguatamente alla tecnica di estrazione del pezzo operatorio di morcellazione per via vaginale”, indicando come la morcellazione dell’organo sia stata eseguita in sede vaginale.

Pertanto, appaiono decisamente contraddittorie le affermazioni dei CC.TT.UU., fondate su una errata interpretazione della Letteratura.

Posto che la morcellazione dell’utero in data 5 settembre 2018 è avvenuta in sede vaginale, e non in sede addominale, si ricorda ai CC.TT.UU. una sostanziale differenza: la letteratura differenzia la morcellazione intraddominale di una neoplasia con uno strumento motorizzato elettrificato (power morcellation) ovvero costituito da lame acuminate che girano vorticosamente atte a ridurre la massa intraddominale (utero/fibroma), rispetto alla morcellazione a lama fredda vaginale specificamente eseguita nella sig.ra MARCIGLIANO.

Sono ampiamente note le evidenze in merito alla morcellazione meccanica intraaddominale(1) tuttavia, chiaramente i CC.TT.UU. ignorano che la morcellazione vaginale è volta a diminuire le dimensioni dell’utero onde facilitarne l’estrazione dell’apparto genitale interno per via vaginale. Questa tecnica prevede di afferrare l’utero e trazionarlo caudalmente ed esternamente al canale vaginale riducendolo di volume mediante l’utilizzo del bisturi a lama fredda senza ausilio di strumenti a motore. La tecnica viene eseguita, e sempre, all’esterno della cavita peritoneale dunque senza una polverizzazione dei tessuti e soprattutto in assenza di pressione positiva, come avviene all’interno della cavità peritoneale durante la laparoscopia.

Tale differenza della metodica operatoria è sostanziale per comprendere come la morcellazione vaginale concretamente eseguita non possa essere giustificatamente e fondatamente oggetto di alcuna censura dai CC.TT.UU..

I CC.TT.UU. richiamano due Studi scientifici per giungere a concludere “Alla luce di tali evidenze scientifiche è possibile affermare che, nel caso in esame, l’inadeguata esecuzione della tecnica di morcellazione abbia probabilmente determinato la recidiva pelvica a distanza di 20 mesi dall’intervento laparoscopico, ovverosia una neoformazione di 21 x 19 x 8 cm non dissociabile dal moncone vaginale”.

Risultano citati:

1-Impact of morcellation on survival outcomes of patients with unexpected uterine leiomyosarcoma: a systematic review and meta-analysis. Giorgio Bogani et al. Gynecologic Oncology . Vol 137, Issue 1 april 2015, pages 167-172)

2-The Impact of Tumor Fragmentation in Patients with Stage I Uterine Leiomyosarcoma on Patterns of Recurrence and Oncologic Outcome. Gynecol Oncol. 2021

3-Morcellation worsens survival outcomes in patients with undiagnosed uterine leiomyosarcomas: a retrospective MITO group study. Gynecol Oncol 2017

Si invitano i CC.TT.UU. a rileggere gli Studi dagli stessi citati a fondamento delle proprie conclusioni in tema di inadeguatezza della condotta dei Resistenti, poiché il contenuto e le conclusioni di tali lavori scientifici è del tutto diversa dalle affermazioni ed alle risoluzioni a cui i Consulenti del Giudice giungono, frutto evidente di una superficiale lettura degli stessi.

1 FDA. Updated laparoscopic uterine power morcellation in hysterectomy and myomectomy: FDA safety communication. http://www.fda.gov/ MedicalDevices/Safety/AlertsandNotices/ ucm424443.htm. 2014;1–4.

Si ricorda come, nell’ambito del quesito posto dal Giudice i CC.TT.UU. debbano valutare “se tali interventi risultassero, sia come durata che come tipologia e metodologia, tempestivi, congrui, sufficienti ed adeguati, alla stregua dei criteri scientifici o statistici conosciuti o conoscibili e quindi conformi a quanto prescritto dalla migliore scienza medica del momento nonché alle linee guida, alle buone pratiche accreditate dalla comunità scientifiche nazionali ed internazionali e dei protocolli”: in sostanza, spetta ai CC.TT.UU. una corretta valutazione ed analisi della Letteratura, e non una sbrigativa estrapolazione di asserti ingiustificati.

Si riportano di seguito le evidenze ed i contenuti degli studi scientifici citati dai CC.TT.UU., al fine di facilitarne la lettura, poiché è lapalissiamo che esprimono il contrario di quanto interpretano i CC.TT.UU..

1. 1)  Bogani G et al. Impact of morcellation on survival outcomes of patients with unexpected uterine leiomyosarcoma: a systematic review and meta-analysis. Gynecol Oncol 2015; 167-72Si tratta della metanalisi seguita subito dopo l’alert della FDA a firma di Giorgio Bogani in cui si confermava globalmente un peggioramento della prognosi ove veniva in generale eseguita una morcellazione meccanica (power) di misconosciuti sarcomi uterini. Tuttavia considerando i “bias” degli studi disponibili nella metanalisi individuati dagli stessi Autori, nel rispetto della verità scientifica, concludono “... Although a strong association between morcellation and worse survival outcomes was found, the inherent biases of the studies included, and the small number of series on this issue weaken our cumulative results. Hence, using available evidence, we are unable to determine the real impact of morcellation on patients' outcomes. ...” ovvero che lo scarso numero di casi analizzabili e le limitazioni/imprecisioni dei dati disponibili non consentono di definire il reale impatto della morcellazione, morcellazione intesa come motorizzata intraddominale standard operativo al tempo, sugli esiti di vita della paziente. In sostanza, lo studio non si esprime in merito alla morcellizzazione vaginale a lama fredda, ma esclusivamente in merito alla morcellizzazione meccanica intra-addominale tipo power.

2. 2)  Nombre Silvana Pedra et al The Impact of Tumor Fragmentation in Patients with Stage I Uterine Leiomyosarcoma on Patterns of Recurrence and Oncologic Outcome. Gynecol Oncol.2021;160:99-105Si tratta di studio originale retrospettivo del Memorial Sloan Kettering Cancer Center di New York, successivo ai fatti in valutazione, in cui si identifica un peggioramento della prognosi globale della morcellazione che considera un campione che nel 73% dei casi aveva eseguito una morcellazione intraddominale. Nonostante questo aspetto in analisi multi-variata (metodo statistico che correla un evento ad un altro es: morcellazione/sopravvivenza una volta considerate le variabili confondenti) procedura non rinunciabile per identificare le correlazioni cliniche, la morcellazione, per la maggior parte dei casi eseguita in addome dunque non utilizzabile per la valutazione del caso di specie, non era mai correlata in modo statisticamente significativo ad un peggioramento della sopravvivenza sia libera da malattia che globale.

Per favorire la lettura, nella successiva tabella, si rileva la sopravvivenza libera da malattia in Analisi Multivariata in cui la morcellazione non ha alcuna validità clinico statistica. In rosso gli elementi realmente correlabili alla prognosi

Nella successiva tabella, riferibile alla sopravvivenza globale in Analisi Multivariata in cui la morcellazione non ha alcuna validità clinico statistica. In rosso l’unico elemento correlabile alla prognosi.

Gli Autori della pubblicazione alla luce di questa dettagliata analisi prospettano in modo conseguente la necessità di disporre di più dati per giungere a conclusioni valide e puntualizzano che la prognosi è influenzata da fattori intrinseci della neoplasia quale in numero di mitosi e l’età indipendentemente dalla morcellazione o meno: “...A larger number of patients and longer follow-up time may have an impact on the re-sults, and multivariate analysis suggests that other prognostic factors such as mitotic index and age remain important when predicting outcomes, irrespective of tumor fragmentation. ...” Infine le conclusioni del gruppo Memorial esplicitano che il numero limitato di pazienti non consente una com-parazione fra i vari tipi di morcellazione “...The limited number of patients in the current study does not allow for a comparison between different types of tumor fragmentation ...”.

Dunque, tale studio porta elementi decisamente contrari a quanto sostenuto dai CC.TT.UU. ovvero che la morcellazione vaginale sia comparabile ai dati della morcellazione in generale.

3) Raspagliesi F et al. Morcellation worsens survival outcomes in patients with undiagnosed uterine leiomyosarcomas: a retrospective MITO group study. Gynecol Oncol. 2017 Jan;144(1):90-95.

Viene infine citato l’importante contributo del principale gruppo cooperativo italiano (MITO) ad acclarata valenza internazionale. In questa indagine multicentrica viene identificata la morcellazione come fattore prognostico sfavorevole. Andando più a fondo della ricerca mediante una analisi multivariata l’impatto statistico sulla prognosi è limitato alla morcellazione intraddominale power, per l’ennesima volta ribadiamo non adottata nel caso in esame (Tab 2 Raspagliesi et al). Tanto che le considerazioni conclusive limitano l’allerta ai clinici alla morcellazione intraddominale “...in particular, patients with clinically “suspicious” uterine fibroids have to be discouraged to undergoing intra-abdominal morcellation. ...”

Orbene, si deduce che l’affermazione conclusiva dei CC.TT.UU. “nel caso della signora Marcigliano la morcellazione dell’utero, anche se effettuata per via vaginale, ha probabilmente determinato, sulla base dei dati di letteratura, una perdita di chance (in termini di sopravvivenza o quantomeno di riduzione della durata della vita legata ad un’aumentata probabilità di recidiva locale, come in effetti verificatasi) stimabile, in via orientativa, con una percentuale compresa nel range del 20-30%”, è del tutto errata nelle premesse scientifiche, non rispettosa delle specificità del caso specifico, conclusivamente non apprezzabile sotto il profilo tecnico.

Infatti, non vi è alcuna evidenza che la morcellazione vaginale a lama fredda, che non ha determinato alcuna frammentazione della neoplasia (si veda la descrizione macroscopica anatomo patologica che attesta l’esecuzione dei tagli sulla superficie opposta a quella ove era presente la neoformazione), eseguita sulla sig. ra MARCIGLIANO possa aver determinato, anche solo in ipotesi, un peggioramento nell’evoluzione o nella prognosi della malattia.

Si inviato i CC.TT.UU. ad esprimersi non già considerando globalmente la multiforme tecnica della morcellazione, ma contestualizzandola al caso in esame, in cui la morcellazione era stata eseguita in sede extracorporea senza l’ausilio di motore elettrico.

Il primo fattore annulla l’effetto della pressione positiva che si attua in laparoscopia e che può avere un rilevante effetto nella disseminazione delle cellule cancerose, evitando nel contempo il contatto delle cellule stesse con il peritoneo, sede tipica nei casi di impianti cosiddetti “parassiti” di cancro.

Il secondo fattore, l’assenza della motorizzazione, in quanto non viene adottata nella riduzione del volume uterino per via vaginale, evitando l’altro elemento patogenetico dello sviluppo secondario delle neoplasie, ovvero la polverizzazione dei tessuti inevitabile quando si usano lame che ruotano ed elevato numero di giri dei morcellatori meccanici.

In ultimo, merita ricordare ai CC.TT.UU. che l’omesso utilizzo del sacchetto laparoscopico non configura alcun errore, neppure di prudenza, in quanto è noto che la morcellazione entro il sacchetto laparoscopico non è in grado di impedire la fuoriuscita di cellule neoplastiche anche a sacchetto integro(2).

Quindi, l’evoluzione concreta della patologia neoplastica da cui era affetta la sig.ra MARCIGLIANO non è causalmente correlata alla tecnica di estrazione del pezzo operatorio (utero) che non trova riscontro in letteratura scientifica, come vorrebbero le contestabili ed erronee interpretazioni soggettive espresse dai CC.TT.UU., ma con grado di certezza sono esclusivamente

2 Cohen SL, et al. Contained tissue extraction using power morcellation: prospective evaluation of leakage parameters. J Minim Invasive Gynecol. 2015;22: S83–4

conseguenti alla storia naturale caratterizzata dall’aggressiva della malattia neoplastica da cui era affetta.

Ferrara, 13.02.2024

Dott. Lorenzo Marinelli Prof. Massimo Franchi (per il Collegio CC.TT.PP.)

Università degli Studi di Ferrara

U.O.C. Interaziendale Gestione Rischio Clinico

Dott. Lorenzo Marinelli Prof. Massimo Franchi

Specialista in Medicina Legale e delle Assicurazioni Specialista in Ostetricia e Ginecologia