2023.04.04 Denuncia penale

Assistito dall'avvocato Alessandra Palma inoltro al tribunale di Ferrara la denuncia in cui vengono ipotizzati i reati di omicidio colposo, omissione d'atti d'ufficio e/o falso

PROCURA DELLA REPUBBLICA

PRESSO IL TRIBUNALE DI FERRARA

Denuncia-querela

Il sottoscritto Fornasari Mario nato a Ferrara il 23.5.1955 residente a Ferrara, (...)

espone

Il fatto

Lo scrivente era il consorte della Sig.ra Elisabetta Marcigliano (nata il 25.7.1965) deceduta il 20.7.2021 per progressione di sarcoma uterino.

Il presente atto di denuncia-querela intende ripercorrere le tappe del percorso clinico della Sig.ra Marcigliano onde evidenziare le gravi condotte colpose dei sanitari che l’hanno avuta in cura nel primo e nel secondo ricovero presso l’Arcispedale Sant’Anna di Ferrara. A tal fine si allegano sin d’ora le cartelle cliniche del primo (doc 1) e del secondo ricovero (doc. 2) rilasciate dall’Ospedale a cui, ove necessario, si farà riferimento per la valutazione dei documenti in esse contenuti, richiamando i numeri di pagina in esse indicati.

Si ritiene, inoltre, opportuno produrre ai fini di una compiuta valutazione circa tutto il percorso diagnostico e di cura a cui ha dovuto sottoporti la Sig.ra Marcigliano anche la documentazione relativa ai ricoveri presso ADO e alla assistenza domiciliare prestata da ADO (docc. 3 e 4) nonché la documentazione relativa al Day Service di Oncologia (doc. 5).

Il fatto storico

La Sig.ra Marcigliano il giorno 15 agosto 2018 si presentava all’Accettazione ostetrico-ginecologica d’urgenza dell’Arcispedale Sant’Anna di Ferrara riferendo di accusare dolori addominali da due giorni resistenti ai comuni analgesici. Il sanitario addetto al triage, dopo aver appurato che la paziente, in menopausa da 5 anni e portatrice di fibroma uterino, non accusava perdite ematiche genitali, le assegnava un codice di priorità verde (pag. 52 doc. 1)

Nelle ore successive la paziente veniva sottoposta a visita ginecologica da parte del medico di guardia, Dott.ssa Alessia Palano, -53che nel referto trascrive “in menopausa da cinque anni, viene per algie pelviche simil-mestruali da due giorni. Nega perdite ematiche atipiche. Assunta tachipirina senza esito … Riferito fibroma ecografia del 10 aprile 2015, verosimile lipoma uterino di 34x33x37 mm, della parete uterina anteriore a livello fundico, segnalato precedentemente come mioma uterino … Addome trattabile lievemente dolente in assenza di segni di peritonismo. Visita … Utero di dimensioni aumentate, di consistenza fibrosa, con fondo uterino che giunge a tre dita dalla linea ombelicale traversa poco mobile dolente. Non si apprezzano gli annessi. Eco transvaginale office: Utero in asse di volume aumentato. Anteriormente a livello del corso fondo si visualizza formazione iperecogena a margini regolari, con alcune lacune anecogene, delle dimensioni di 54x52 mm che sembra occupare interamente la cavità uterina, non si visualizza la rima endometriale. Annessi non visualizzabili, non tumefazioni in sede annessiale. Non versamenti liberi … in considerazione del quadro clinico caratterizzato da algie addominali, dall’esito degli esami di laboratorio e dal referto ecografico si propone ricovero”

La Sig.ra Marcigliano veniva, quindi, ricoverata presso la Clinica Ostetrica e Ginecologica dell’Università di Ferrara con diagnosi clinica di “Algie addominali, tumefazione uterina di natura da determinarsi in menopausa”  (pagg. 51-53 doc. 1).

Nella medesima giornata la paziente veniva sottoposta ad una TAC torace+addome senza e con mezzo di contrasto, eseguita dal Radiologo, Dott. Stefano Tartari, al cui esito si rilevò “modesto aumento volumetrico dell’utero; in sede endouterina si conferma la presenza di formazione ovoidale (50x88x58 mm) a limiti netti, a densitometria disomogena, caratterizzata da piccole areole ipodense periferiche con valori densitometrici assimilabili al tessuto adiposo ad areole sfumate di enhancement dopo infusione di m.d.c. Non particolari rilievi a carico degli annessi. Vescica con pareti regolari. Tracce di versamento nello scavo pelvico. Fegato, apparato biliare, milza, pancreas, surreni e reni come di norma. Non dilatazione escretrici urinarie. Non linfoadenomegalia di significative dimensioni (alcuni linfonodi fasiformi lungo le catene iliaco-femorale, i più evidenti con asse corto di circa 6 mm). Non lesioni focali polmonari a carattere evolutivo. Non linfoadenomegalie ilo-mediastiniche. Non versamento pleurico” (pag. 17 doc. 1).

Nel primo pomeriggio del giorno seguente, 16 agosto 2018, la Sig.ra Marcigliano veniva sottoposta, da parte del Dott. Scutiero Giovanni, a isteroscopia diagnostica-operativa con indicazione “leiomioma intramurale dell’utero, neoformazione endouterina di natura da determinarsi, algie addominali”. Il successivo referto operatorio evidenziava “…parete uterina anteriore lievemente improntata da verosimile neoformazione leiomiomatosa intramurale. A carico della parete posteriore si evidenzia polipo di 1.5 cm che si asporta mediante strumenti meccanici e che si invia per esame istologico” Nel medesimo referto si specifica: “Biopsia endometriale: no; Curretage: no; Pap-test: no; no citologia endocervice; no citologia endometriale”  (pagg. 11 e 12 doc. 1).

Il successivo referto dell’esame istologico firmato dal Dott. Domenico Reale del Dipartimento di Anatomia Patologica il 21.08.2018 (materialmente consegnato alla paziente in data 8.9.2018 e, quindi, come vedremo, successivamente ad un secondo intervento chirurgico a cui veniva sottoposta, come si evince da un modulo presente nella documentazione clinica v. pag. 28 doc. 1) riportava “polipo ghiandolare endometriale atrofico-cistico” (pag. 29 doc. 1).

Sempre nel pomeriggio del 16 agosto 2018, dopo l’esecuzione dell’isteroscopia, la Sig.ra Marcigliano veniva sottoposta ad ecografia transvaginale di secondo livello, eseguita dalla Dott.ssa Chiara Borghi, il cui esito veniva descritto “utero AVF di regolare volume e morfologia (mm 90x71x65) ad ecostruttura disomogenea per la presenza di formazione tondeggiante solida ad ecostruttura disomogenea di 56x46x55 mm, non vascolarizzata, a carico della parete anteriore. Tale formazione altera la morfologia   e disloca la cavità endometriale, rendendo la rima endometriale mal visualizzabile. Nei tratti esplorati endometrio sottile. Margine libero miometriale della parete anteriore 3 mm …” (pag. 16 doc. 1).

In data 17 agosto 2018 la Sig.ra Marcigliano veniva, poi, dimessa con la prenotazione in lista operatoria per intervento di isterectomia Classe di priorità A come desumile dalla Scheda di dimissione ospedaliera completata ad esito del ricovero per il predetto intervento (pag. 38 doc. 2).

Si evidenzia sin d’ora che nelle classi di priorità proposte dal Ministero della Salute nel Piano Nazionale di Governo delle Liste d’Attesa la classe A è prevista per i casi clinici che potenzialmente possono aggravarsi rapidamente al punto da diventare emergenti o, comunque da recare grave pregiudizio alla prognosi. Classicamente la Classe A è prevista nella patologia oncologica o nei casi in cui esista un fondato sospetto di patologia oncologica.

In effetti la Sig.ra Marcigliano il successivo 5 settembre 2018 veniva nuovamente ricoverata presso la Clinica Ostetrica e Ginecologica dell’Università di Ferrara per dar corso al pianificato intervento di isterectomia con diagnosi di ingresso di “neoformazione uterina” (come da scheda di dimissioni v. pag. 1 doc. 2). Nel consenso informato per chirurgia laparoscopica sottoposto alla firma della paziente vengono prospettati i vantaggi di tale tecnica chirurgica (pagg. 5-6 doc. 2) e, in particolare nella scheda di autorizzazione all’intervento si precisa che la paziente prestava il consenso a “LPS operativa: isterectomia totale, annessiectomia bilaterale, ev. list aderenze, ev. chirurgia sul tratto gastrointestinale e/o sulle vie urinarie, ev. laparotomia”.

L’intervento veniva eseguito il giorno 6 settembre 2018 dai chirurghi Prof. Greco Pantaleo (1° operatore), dalla Dott.ssa Ruby Martinello e dalla Dott.ssa Iafelice Ilaria. L’intervento viene descritto nella scheda presente in cartella clinica (pagg. 13 e 14 doc. 2) di cui, per quanto qui di interesse si riporta uno stralcio “ … introdotta l’ottica si visualizza l’utero a morfologia irregolare e di dimensioni aumentate per la presenza della nota neoformazione uterina di circa 6 cm a carico della parete anteriore dell’utero, tenaci aderenze tra sigma, retto e vagina fino alla cervice (nota endometriosi del setto) … estrazione del pezzo operatorio per via vaginale con morcellazione …”.

Sin d’ora preme sottolineare, per le ragioni che meglio saranno evidenziate nel prosieguo, che l’estrazione del pezzo operatorio avvenne per via vaginale con morcellazione. Con il termine morcellazione si indica la riduzione di un campione di tessuto solido (quale nel nostro caso il corpo uterino) in parti di dimensioni inferiori onde consentire la loro estrazione attraverso piccoli fori o, come nel caso di specie, per via vaginale. Il materiale veniva, poi, inviato per esame istologico.

L’esecuzione dell’intervento chirurgico veniva anche ripresa, ma nel video (privo di audio) manca proprio la parte relativa alla fase finale durante la quale sarebbe avvenuta la procedura di morcellazione (doc. 6 ovvero si riserva la produzione)).

In data 8.9.2018 la Sig.ra Marcigliano veniva dimessa e nella lettera di dimissione veniva specificato che il successivo 4.10.2018 la paziente avrebbe dovuto tornare per il ritiro del referto istologico (pag. 31 doc. 2), ma in quella data la stessa veniva esclusivamente sottoposta a visita di controllo non essendo ancora pronto il referto istologico, come appuntato anche in cartella (pag. 39 doc. 2).

Il referto dell’esame istologico dell’Anatomia Patologica dell’Azienda Ospedaliera di Ferrara (che era stato confermato dall’Anatomia Patologica dell’Istituto Europeo di Oncologia di Milano) veniva consegnato in data 31.10.2018 con diagnosi di “sarcoma uterino 1 stadio” e invito a sottoporsi a nuova TAC di stadiazione e successivo trattamento chemioterapico con finalità adiuvante per 4 cicli (pagg. 34-36 doc. 2).

La Sig.ra Marcigliano veniva, quindi, presa in carico dal Day Hospital Oncologico dell’Azienda Ospedaliera di Ferrara ed iniziava la terapia chemioterapica in data 4.12.2018 che terminava, con il 4° ciclo, in data 22.2.2019. Nel corso dei 4 cicli di chemioterapia la paziente aveva manifestato diverse problematiche tra le quali stomato-mucosite, neutropenia graduata G3, nausea e tosse, aumento delle transaminasi, tromboflebite chimica nella sede dell’infusione della chemioterapia alla piega del gomito sinistro (doc. 7)

Terminati i cicli di chemioterapia veniva eseguito, in data 13.3.2019, un nuovo controllo TAC torace+addome il cui esito descriveva a livello toracico la “comparsa di piccoli noduli a vetro smerigliato sparsi più evidenti ai lobi superiori bilateralmente (bronchiolite respiratori, altro?) meritevoli di correlazione clinico-laboratoristica. Lieve ispessimento dell’interstizio inter e intra lobulare in regione dorsale dei lobi inferiori bilateralmente. Non falde di versamento pleurico. Linfogranulia ilo-mediastinica (elemento di dimensioni maggiori in sede ilare di sinistro con diametro massimo dell’asse corto di circa 9 mm)” nonché in sede addominale “al VI segmento epatico si osserva piccola e sfumata areola costantemente ipodensa di circa 5 mm, non sicuramente riconoscibile in precedente controllo; tale reperto risulta di difficile caratterizzazione date le esigue dimensioni, non potendosi escludere la natura secondaria”. (doc. 8)

In data 20.3.2019 veniva, poi, indagato per mezzo di ecografia CEUS il nodulo al VI segmento epatico confermandone la natura benigna, ma evidenziando la necessità di un’osservazione (doc. 9).

Il referto della TAC veniva sottoposto anche a valutazione pneumologica in data 21.3.2019 da cui emerse un giudizio suggestivo di patologia bronchiolare per la quale veniva prescritta una terapia antibiotica. (doc. 10).

Ad una successiva TAC del 26.4.2019 si apprezzava la “pressochè completa risoluzione degli aspetti a vetro smerigiato con associati noduli ad albero inferiore precedentemente descritti. Stabilità del quadro linfonodale mediastinico”. (l’esito di tale TAC viene riportato nel referto della visita presso il day service di oncologia del 23.5.2019 doc. 11).

La Sig.ra Marcigliano veniva, poi, sottoposta ad una nuova TAC torace+addome in data 16.7.2019 e ad una successiva in 15.11.2019 che escludevano segni sospetti di ripresa di malattia (doc. 12).

Sennonchè al controllo TAC torace+addome del 4.5.2020 (servirebbe il referto doc. 13) evidenziava una ripresa ed una grave diffusione della malattia, poi confermata da una successiva risonanza del 27.5.2020 (servirebbe il referto doc. 14). In particolare alla TAC veniva evidenziato un nodulo polmonare di 6 mm nel lobo superiore destro, linfonodi centimetrici in sede ilo-mediastinica e ascellare, bilateralmente. Nello scavo pelvico compariva, inoltre, una neoformazione a profili lobulati con componente prevalentemente fluida, con gettoni solidi nel contesto di 11x12x12 cm.

La risonanza magnetica addome+pelvi del 27.5.2020 evidenziava una formazione espansiva in sede pelvica-mesogastrica, delle dimensioni di 21x19x8,2 cm, non dissociabile dal profilo antero-superiore del moncone vaginale, con componente fluida pluriconcamerata. La lesione improntava la vescica e lambiva il cieco, il colon discendente, il sigma, alcune anse del tenue e la parete addominale anteriore, senza piano di clivaggio verso dette strutture, determinandosi per essa una compressione della vena cava inferiore e delle vene iliache comuni.

Venivano, quindi, richieste più consulenze chirurgiche e oncologiche ad esito delle quali veniva deciso di avviare un trattamento chemioterapico nell’ipotesi anche di una strategia neoadiuvante cui far seguire una chirurgia di salvataggio. (docc. 15, 16 e 17).

Il primo ciclo veniva avviato il 4.6.2020 ad esito del quale la Sig.ra Marcigliano presentava vomito a getto e perdita di coscienza con caduta a terra (doc. 18). Nelle settimane successive la Sig.ra Marcigliano iniziava, inoltre, a divenire sintomatica per dolori addominali, incremento di volume dell’addome e alterazione diarroica dell’alvo.

Il 29.6.2020 veniva eseguito il secondo ciclo e il 22.7.2020 la paziente veniva sottoposta a nuova TAC addome+torace che rilevava una sostanziale stabilità a livello polmonare, ma un incremento della neoformazione pelvica (doc. 19).

Veniva, poi, effettuato un ulteriore ciclo di chemioterapia e in data 19.8.8.2020 una nuova risonanza magnetica che riscontrava un quadro di stabilità (l’esito della risonanza è riportato nel referto del day service oncologico del 25.8.2020 doc. 20).

Per questo motivo la Sig.ra Marcigliano chiedeva una valutazione chirurgica. La Signora veniva, poi, operata presso il Policlinico Federico II di Napoli (Prof. Corcione). Si trattava di un intervento di chirurgia R2 (residuo macroscopico di malattia) e l’esame istologico descriva una recidiva di sarcoma connotato da un alto grado di replicazione (80%). (doc. 21).

Sennonchè la situazione clinica della Sig.ra Marcigliano continuava progressivamente e rapidamente ad aggravarsi tanto da rendere nel frattempo necessaria anche l’attivazione di un’assistenza domiciliare.

Il 20.11.2020 veniva proposto alla paziente di riprendere la terapia chemioterapica (doc. 22), ma ciononostante alla TAC del 24.2.2021 si continuava ad evidenziare l’avanzare della malattia ormai estesa a tutto l’addome e anche al torace (doc. 23).

I medici oncologi decidevano, quindi, alla visita del 2.4.2021 di modificare la terapia (da Trabectidina a Pazopanib) (doc. 24) e venivano richieste, dallo scrivente e dalla propria moglie, ulteriori consulenze (il campione istologico prelevato a seguito dell’intervento eseguito a Napoli veniva inviato, su espressa richiesta, per una rivalutazione in Germania) e veniva ipotizzata una nuova modifica della terapia (con introduzione del farmaco Fulvestrant).

Un’ulteriore TAC total body del 19.5.2021 evidenziava un nuovo aggravamento del quadro dell’addome (servirebbe il referto doc. 25).

La situazione clinica continuava a peggiorare anche per la concomitanza di sintomatologia dolorosa che rendeva necessaria la somministrazione di oppioidi in infusione continua e di interventi di personale di assistenza infermieristica qualificata con alternanza di gestione domiciliare e con ricoveri programmati presso l’Hospice Casa della Solidarietà, Fondazione ADO di Ferrara (cartella ADO già allegata come doc. 3).

La disabilità della Sig.ra Marcigliano incrementava via via sempre più fino che a una valutazione dei Palliativisti il 5.7.2021, si stimava una performance status del 30% (servirebbe il referto doc. 26).

Il 18.7.2021 veniva, in accordo con lo scrivente e la Sig.ra Marcigliano, avviata procedura di sedazione che portava all’exitus in data 20.7.2021 (doc. 27).

Le violazioni di regole cautelari

Il decesso della Sig.ra Marcigliano, o quantomeno l’aggravamento del quadro patologico, deve ascriversi alle condotte gravemente colpose dei sanitari che l’hanno avuta in cura presso il reparto di ginecologia-ostetricia dell’Arcispedale Sant’Anna di Ferrara.

Deve premettersi che, come meglio evidenziato nelle consulenze tecniche che si allegano alla presente (docc. 28, 29 e 30) sin dal momento del primo ricovero della Sig.ra Marcigliano avvenuto presso il nosocomio ferrarese il 15.8.2018 erano presenti diversi fattori che dovevano indurre ad un forte sospetto clinico di patologia tumorale uterina.

La Sig.ra Marcigliano, infatti, in stato post-menopausale presentava (come riscontrato da ecografia pelvica e TAC) nella parte anteriore dell’utero una voluminosa formazione (56x46x55) disomogenea ai metodi di indagine strumentale.

Tale formazione, peraltro, era stata riscontrata anche in una precedente indagine ecografica del 2015 (doc. 31) ma con dimensioni notevolmente inferiori (34x33x37 mm).

La massa, quindi, aveva avuto un incremento volumetrico molto consistente pari a 3,4 volte.

La situazione di menopausa, il dolore all’addome e il forte incremento della formazione uterina (evenienza del tutto improbabile per un miofibroma), in assenza, peraltro di una terapia ormonale sostitutiva, doveva, secondo la letteratura scientifica, indurre, nel medico prudente, un forte sospetto clinico di patologia tumorale.

D’altro canto anche gli aspetti ecografici e alla TAC di tale massa (disomogenità, vacuolizzazione e dislocazione della rima endometriale) dovevano indurre il forte sospetto di patologia tumorale.

Che, peraltro, vi potesse essere un sospetto di patologia tumorale risulta, altresì, chiaro dalla diagnosi di ricovero e di indicazione all’intervento (con urgenza) che è stata quella di “neoformazione endouterina di ndd in menopausa” e non di “fibroma uterino”.

Nonostante tutti i predetti gravi e convergenti indici di sospetto, nel corso dell’isteroscopia a cui la Sig.ra Marcigliano veniva sottoposta in data 16.8.2018, durante il primo ricovero, l’operatore non riteneva di eseguire una biopsia.

Si trattava di un’occasione importante ed obbligatoria per valutare l’istologia e la natura della stessa.

Come osservato dal consulente Dott. Luciano Isa, detta modalità di indagine pur non assicurando una elevatissima capacità diagnostica avrebbe comunque potuto concorrere a definire il rischio di una patologia maligna uterina. In mani esperte, come del resto avrebbe dovuto attendersi presso un’Istituzione Universitaria quale l’Ospedale di Ferrara, la capacità diagnostica per un sarcoma uterino, come riportato nella letteratura scientifica, giunge al 64%.

L’esecuzione di una biopsia in sede di isteroscopia avrebbe, quindi, consentito, con buon grado di probabilità di valutare l’istologia e la natura della massa.

I sanitari, inoltre, nel corso del primo ricovero non hanno disposto l’esecuzione di una risonanza magnetica delle pelvi indagine tra le più affidabili.

D’altro canto che la situazione clinica della Sig.ra Marcigliano ponesse un sospetto di patologia neoplastica trova ulteriore conferma nella programmazione dell’intervento di isterectomia in classe A, quindi, di urgenza e con la diagnosi di “neoformazione uterina di natura da determinare”

A queste condotte già gravemente imprudenti, si aggiungeva, poi, l’ulteriore condotta colposa e contraria alle linee guida tenuta dai medici nel corso dell’intervento chirurgico di isterectomia eseguito sempre presso il nosocomio ferrarese.

Come in precedenza evidenziato, infatti, i sanitari eseguivano l’intervento utilizzando la tecnica della morcellazione, ovvero della riduzione dei tessuti frammentandoli. Tale procedura veniva effettuata, peraltro, senza ausilio di endobag (ovverosia di una sorta di sacchetto che racchiude il pezzo operatorio e all’interno del quale viene effettuata la morcellazione), come possibile desumere dalla documentazione di descrizione dell’intervento presente in cartella clinica (pagg. 13-14 doc. 2).

A tale tecnica chirurgica, tuttavia, si accompagna, come ormai da alcuni anni riportato nella letteratura scientifica, l’elevato rischio di disseminazione delle cellule maligne (di cui si conosca l’esistenza o di cui si abbia un dubbio circa l’esistenza) nell’addome determinando una rapida (e, purtroppo, sovente inesorabile) progressione della malattia con fattore prognostico peggiorativo.

Per tali ragioni le linee guida delle principali società scientifiche di ginecologia e oncologia ne sconsigliano l’utilizzo in presenza di fattori di rischio. In altri termini, il medico dovrà effettuare un bilanciamento tra i benefici della tecnica laparoscopica gravata da minor morbilità rispetto alla tecnica laparotomica e i rischi connessi alla morcellazione necessaria per poter estrarre tessuti di grandi dimensioni dai piccoli fori praticati sull’addome.

In presenza dei fattori di rischio sopra richiamati, che fanno ritenere elevato il sospetto di una patologia tumorale  le linee guida di tutte le Società Internazionali prescrivono al medico di astenersi dal praticare la morcellazione ovvero – in presenza di una scelta ponderata (da condividersi naturalmente con la paziente) – di utilizzare la tecnica adottando misure di abbattimento del rischio di disseminazione ricorrendo a sistemi di contenimento (c.d. endo-bag).

Tuttavia, con condotta gravemente negligente ed imprudente e contraria alle linee guida, i chirurghi che hanno effettuato l’intervento sulla sig.ra Marcigliano, nonostante la presenza dei predetti fattori di rischio procedevano alla tecnica di morcellazione senza alcuna preventiva condivisione dei possibili rischi con la paziente (come chiaramente evincibile anche dal consenso informato in cui non si parla in alcun modo di tale tecnica chirurgica) e senza utilizzo di endo-bag.

Sennonchè gli accertamenti istologici successivi confermavano la presenza di un sarcoma che proprio in conseguenza della condotta gravemente colposa dei sanitari da un grado iniziale I era repentinamente peggiorato successivamente all’intervento passando ad uno Stadio IV.

La tecnica chirurgica eseguita, quindi, oltre ad essere stata incongrua è stata essa stessa causativa della disseminazione delle cellule tumorali con rapida progressione dello stato del sarcoma uterino che se correttamente asportato sarebbe stato confinato all’utero e quindi ad uno stadio I (come chiaramente indicato nella relazione del medico legale Dott.ssa Riviello).

Deve, peraltro, evidenziarsi che né allo scrivente né alla propria moglie era mai stato riferito, non solo prima dell’intervento, ma neanche al momento della consegna del referto istologico, dell’utilizzo della tecnica della morcellazione (di cui lo scrivente ha appreso solo a seguito dell’ottenimento di copia della cartella clinica) e neppure della circostanza che la morcellatura era avvenuta proprio in corrispondenza della lesione maligna (come emerso successivamente e come evincibile dalla relazione del medico legale).

È di tutta evidenza che anche tale condotta ha rappresentato una grave violazione dei regole cautelari in quanto la paziente non è stata informata della reale situazione (la patologia non poteva più essere ad uno stadio I) impedendole anche di poter ricorrere a nuovi interventi che in qualche modo potessero tentare di porre rimedio alla grave situazione innescata dall’intervento dei medici ferraresi. Nella letteratura scientifica si rinviene, infatti, l’indicazione di un reintervento in tempi rapidi per rimuovere i residui neoplastici e verificare la rapidità della diffusione della malattia (come chiaramente riportato nella relazione del Dott. Scagliarini). Anche il consulente medico legale conferma che la strategia terapeutica migliore, previa (naturalmente) ammissione dell’errore, sarebbe stato il reintervento ovvero il lavaggio antitumorale per ridurre il rischio di recidiva.

Nessuna indicazione, invece, è stata data, si ribadisce, dai medici del nosocomio ferrarese che, invece, hanno prescritto alla paziente dei cicli di chemioterapia.

Si evidenzia, tuttavia, che anche tale indicazione terapeutica si manifesta del tutto incongrua.

Se realmente il sarcoma fosse stato al momento della consegna ancora allo Stadio I (circostanza come già visto purtroppo non veritiera visto che a causa dell’intervento la neoplasia era passata ad uno Stadio IV) non avrebbe avuto alcun senso prescrivere una terapia chemioterapica adiuvante, la quale non rappresenta un’opzione standard. Nella letteratura scientifica si evidenzia, infatti, un incerto significato del trattamento chemioterapico dei sarcomi uterini in stadio iniziale.

La chemioterapia, viceversa, è prescritta con maggior convinzione nei casi ad alto rischio (nei quali era rientrata la moglie dello scrivente a seguito dell’intervento) (v. relazione Dott. Isa). Rischio di cui, quindi, i sanitari senza aver informato la paziente, dovevano essere informati proprio per la tecnica chirurgica utilizzata e per la tipologia di trattamento terapeutico consigliato.

Nondimeno, consigliavano alla paziente una terapia chemioterapica

Tali omissioni gravemente negligenti hanno, però, se possibile, ulteriormente compromesso le possibilità di salvezza della Sig.ra Marcigliano che, come detto, non ha potuto sottoporsi a reintervento.

Non vi è dubbio alcuno che al momento dell’intervento chirurgico il sarcoma diagnosticato alla Sig.ra Marcigliano fosse di stadio I. Ciò è confermato non solo dai referti, ma, anche dalla relazione dell’intervento in cui appare chiaramente che, al momento del tempo chirurgico laparoscopico, la sierosa peritoneale del corpo uterino era perfettamente integra, confermando che in quel momento la neoplasia era ancora capsulata.

D’altro canto, anche dal video girato nel corso dell’intervento chirurgico si evince chiaramente che l’utero prima dell’asportazione era intatto, non vi era infiltrazione neoplastica del perimetrio da parte della neoplasia, pertanto il rischio di recidiva o di disseminazione metastatica, se l’utero fosse stato asportato in toto e senza morcellazione, sarebbe stato minimo.

Orbene la cautela imporrebbe che in chirurgia, nei casi in cui esista anche solo un sospetto oncologico il primo obiettivo del chirurgo è quello di mantenere il pezzo operatorio integro e comunque di evitare rischi di disseminazione di cellule neoplastiche nel campo operatorio attraverso l’utilizzo dell’Endo bag. Tale comportamento, peraltro, era sicuramente esigibile in un centro universitario di chirurgia oncologica come l’Arcispedale Sant’Anna di Ferrara (pag. 3 consulenza Dott. Scagliarini).

Alle predette violazioni di regole cautelari si accompagnano, poi, altre negligenze legate all’esame istologico dei tessuti.

In primo luogo, nonostante i fattori di rischio i chirurghi decidevano, senza alcun rispetto delle ordinarie regole di cautela e delle raccomandazioni, di non eseguire una biopsia intraoperatoria (giustificabile ex ante dalla stessa diagnosi di ricovero e di indicazione all’intervento chirurgico di “neoformazione n.d.d. in menopausa”).

L’esame estemporaneo, procedura assolutamente comune in un centro che si occupa di chirurgia oncologica, avrebbe portato ad una maggiore radicalità dell’intervento e avrebbe consentito di disporre di una diagnosi, seppur parziale, di malattia neoplastica ben prima del 31.10.2018 (data in cui la Sig.ra Marcigliano ricevette la consegna del referto istologico).

La consegna del referto istologico a distanza di quasi due mesi dall’esecuzione dell’intervento ha determinato un colposo ritardo nella presa in carico presso l’oncologia della paziente e dell’inizio delle necessarie terapie.

Come chiaramente evidenziato nella relazione del consulente medico legale la risposta istologica di un pezzo operatorio risulta di circa 20 giorni e laddove si sospetti una neoplasia tale tempo deve essere ridotto a 7-14 giorni, già comprensivi dei tempi necessari per la, necessaria, rilettura presso un centro abilitato.

Alla luce di quanto evidenziato si ritengono, quindi, integrati gli elementi costitutivi dell’illecito colposo ritenendo sussistenti tanto il momento oggettivo (violazione della regola cautelare) quanto il momento soggettivo (esigibilità del rispetto della regola cautelare).

Nessun rilievo può assumere, nel caso di specie la causa di non punibilità dell’art. 590 sexies c.p. non ricorrendone i presupposti di operatività.

Tale disposizione, infatti, esclude la responsabilità del sanitario per la sola colpa lieve (come, peraltro, ricostruito dalla nota SU 21.12.2017, Mariotti) solo se lo stesso ha operato nel rispetto di linee guida e se il suo comportamento sia qualificabile come imperito.

Nel caso di specie, viceversa, non solo i medici hanno operato al di fuori delle linee guida (essendosi totalmente discostati da esse) ma hanno, altresì violato regole cautelari di diligenza e di prudenza, non di perizia.

Da ultimo, la colpa deve qualificarsi come grave e non certamente come lieve visto il plurimo ed elevato grado di discostamento dalle regole di cautela.

Il nesso di causalità

Nessun dubbio sembra ricorrere, infine, circa la sussistenza di un nesso di causalità tra la condotta colposa dei sanitari e il decesso della Sig.ra Marcigliano.

Sussiste, anzitutto, il nesso di causalità materiale tra la morte della Sig.ra Marcigliano e il sarcoma uterino diagnosticatole. È, infatti, certo che la morte della Sig.ra Marcigliano sia stata la diretta conseguenza della patologia tumorale e non vi sia stato l’intervento di concause da sole idonee a cagionare l’evento.

Quanto al nesso di causalità giuridica si deve, anzitutto, evidenziare che nel caso di specie le condotte dei sanitari non devono ascriversi (come più di sovente avviene nelle patologie tumorali) esclusivamente a delle omissioni (omessa o ritardata diagnosi) che pur vi sono state (omessa esecuzione della biopsia in sede di isteroscopia, ritardata diagnosi a causa anche della ritardata consegna del referto istologico), ma a vere e proprie condotte attive che hanno dato avvio al processo causale determinando una disseminazione iatrogena delle cellule tumorali.

Come chiaramente evidenziato nella relazione del medico legale Dott.ssa Riviello se la condotta dei sanitari fosse stata corretta la Sig.ra Marcigliano avrebbe avuto il 75% di probabilità di sopravvivenza oltre i 5 anni (che invece si sono concretizzate in 0% a 5 anni a causa della condotta dei sanitari) o, comunque, avrebbe potuto affrontare la malattia senza le inaudite sofferenze cagionatele dalla inaudita condotta dei sanitari.

A tal ultimo riguardo si sottolinea che il trattamento chemioterapico, che gravi conseguenze in termini di sofferenze ha causato, si è reso necessario proprio a causa dell’utilizzo della tecnica della morcellazione, in quanto nel sarcoma di tipo I (se tale fosse rimasta la patologia tumorale della paziente) detta terapia non sarebbe stata necessaria.

Da ultimo, si evidenzia ulteriormente che il nesso causale tra la condotta dei sanitari e la rapida e grave evoluzione della malattia risulta confermato dalla circostanza che, come osservato dal Dott. Isa, “la recidiva di malattia avvenne nello scavo pelvico sottoforma di neoformazione a profili lobulati con componente prevalentemente fluida, con gettoni solidi nel suo contesto, di 11x12z12 cm. a testimoniare una correlazione con la disseminazione loco-regionale secondaria alla morcellazione, piuttosto che per diffusione per via ematogena che caratterizza invece la metastatizzazione a distanza, nei casi di sarcomi”.

Le alte percentuali di sopravvivenza nei casi di sarcomi allo stadio I (oltre il 75%) risultano, quindi, verificate anche nel caso concreto in quanto la sig.ra Marcigliano al momento della diagnosi aveva 53 anni, si trovava in un ottimo stato di salute e non presentava comorbidità che avrebbero potuto influenzare negativamente la sua possibilità di guarigione dalla neoplasia se fosse stata correttamente trattata allo stadio I come si doveva, infatti l’asportazione in toto dell'utero con la lesione sarcomatosa al suo interno, ancora capsulata e con perimetrio integro, avrebbe comportato un basso rischio di recidiva locale e metastatica.

Alla luce di quanto evidenziato e delle osservazioni del medico legale si può affermare con elevato grado di credibilità razionale che non solo la tempestiva diagnosi, ma anche e soprattutto la congrua condotta dei sanitari avrebbe impedito/non determinato o, comunque, significativamente ritardato l’esito infausto, stante, peraltro, l’assenza di decorsi causali alternativi.

Si evidenzia, peraltro, che in giurisprudenza si è, altresì, affermato che con riferimento alle patologie oncologiche l’evento cui tenere conto non può essere considerata solo la morte del paziente, dovendosi ritenere degno di tutela il diritto di sopravvivere per un tempo significativamente posteriore rispetto all’evento morte realizzatosi” (Cass. pen., sez. IV, 19.7.2017, n. 50975).

Anche sotto questo profilo si ritiene, quindi, sussistente il nesso di causalità tra la condotta dei sanitari e l’evento in quanto come evidenziato nel presente atto a seguito dell’intervento chirurgico la Sig.ra Marcigliano ha patito intollerabili sofferenze e ha visto drasticamente ridotto il tempo di possibile sopravvivenza.

Disconvalida della relazione dell’intervento chirurgico del 6.9.2018

Nella presente vicenda ci sono altri elementi che, a parere dello scrivente, necessitano di opportuni approfondimenti.

Con richiesta inviata a mezzo pec in data 22.8.2022 lo scrivente richiedeva all’Azienda Ospedaliera Universitaria di Ferrara copia autentica della cartella clinica della propria moglie (doc. 32). Successivamente, in data 23.9.2022, non avendo ancora ricevuto alcuna risposta dall’amministrazione lo scrivente provvedeva ad inviare, sempre a mezzo, pec atto di diffida (doc. 33). A   seguito di quest’ultima, in data 28.9.2022, otteneva copia delle predette cartelle cliniche (che sono allegate al presente atto).

Visionandole, tuttavia, lo stesso si avvedeva della mancanza dei filmati dell’intervento chirurgico del 6.9.2018, nonché dell’avvenuta sostituzione, a seguito di disconvalida, della relazione di detto intervento, nonostante nelle proprie richieste avesse specificato di voler ottenere anche gli originali di eventuali atti modificati o sostituiti.

Quanto, invece, al documento oggetto di modifica nessuna copia dell’originale veniva mai rilasciata, nonostante l’espressa richiesta avanzata dallo scrivente. Tale condotta della Pubblica Amministrazione non ha permesso, quindi, di poter verificare per quale motivo l’atto sia stato disconvalidato e sia stato sostituito e, soprattutto, non consente di verificare se vi siano difformità tra l’atto originario e quello successivo e se le eventuali difformità possano avere qualsivoglia rilevanza in relazione alla ricostruzione del fatto e della responsabilità dei sanitari.

Per questo si ritiene opportuno procedere al sequestro preventivo ovvero al sequestro probatorio delle cartelle cliniche e di tutti gli atti ad esse connessi sia in forma cartacea sia in forma telematica potendosi ritenere sia atti pertinenti al reato di cui all’art. 589 c.p. sia essendo atti utili all’eventuale accertamento della commissione di ulteriori autonomi reati ove siano state inopinatamente modificate.

***

Per quanto sopra esposto il sottoscritto sporge

d e n u n c i a - q u e r e l a

nei confronti dei sanitari che a vario titolo hanno avuto in cura la propria moglie Sigg.ra Marcigliano Elisabetta presso il reparto di Ostetricia e Ginecologia dell’Ospedale Sant’Anna di Ferrara durante i ricoveri del 15.8.2018 e del 5.9.2018 e/o di tutti gli ulteriori sanitari che la S.V. Ill.ma dovesse individuare nei fatti narrati quali responsabili per il reato di cui all’art. 589 c.p. e/o per tutti gli altri che la S.V. Vostra Ill.ma riterrà di ravvisare nei fatti sopra esposti.

Chiede sin d’ora che il Pubblico Ministero Voglia procedere al sequestro preventivo ovvero probatorio delle cartelle cliniche e di tutti gli atti ad esse connessi sia in forma cartacea sia in forma telematica.

Si riserva la costituzione di parte civile per il risarcimento dei danni subiti.

Lo scrivente dichiara di nominare proprio difensore di fiducia nell’instaurando procedimento penale l’Avv. Alessandra Palma del foro di Ferrara, con studio in Ferrara, Via della Luna 26/b delegandola espressamente per il deposito del presente atto.

Lo scrivente dichiara di eleggere domicilio presso lo studio del difensore.

***

Si allega:

1)    Cartella clinica del ricovero 15.8.2018 – 17.8.2018 della Sig.ra Marcigliano Elisabetta

2)    Cartella clinica del ricovero 5.9.2018 – 8.9.2018 della Sig.ra Marcigliano Elisabetta

3)    Cartella ricoveri presso ADO

4)    Cartella assistenza domiciliare ADO

5)    Cartella Oncologia

6)    Video dell’intervento

7)    Referti visite day service Oncologia su effetti collaterali chemioterapia

8)    Tac 13.3.2019

9)    Ecografia 20.3.2019

10) Valutazione pneumologica 21.3.2019

11) Referto day service oncologia 23.5.2019

12) Referto TAC 16.7.2019

13) Referto TAC 4.5.2020

14) Referto risonanza magnetica 27.5.2020

15) Consulenza Istituto di Candiolo 1.6.2020

16) Consulenza Istituto Nazionale Tumori del 9.9.2020

17) Consulenza presso Azienda Ospedaliera Universitaria senese del 16.6.2020

18) Appendice del 7.6.2020 nella cartella dell’Ambulatorio di Oncologia

19) Referto TAC 22.7.2020

20) Referto day servici oncologico del 25.8.2020

21) Referto istologico del 16.9.2020 dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Federico II

22) Referto day service Oncologia del 20.11.2020

23) Referto TAC del 24.2.2021

24) Referto dai service oncologia del 2.4.2021

25) Referto Tac del 05.05.2020

26) Valutazione performance status dei medici palliativisti

27) Constatazione del decesso

28) Relazione tecnica Dott. Scagliarini

29) Relazione tecnica Dott. Isa

30) Consulenza medico-legale Dott.ssa Riviello

31) Referto ecografia del 2015

32) Pec del 22.8.2022

33) Pec del 23.9.2022

Ferrara, 4.4.2023

                                                                                                          Mario Fornasari

                                                                                                          È autentica

                                                                                                          Avv. Alessandra Palma