2023.01.13 Primi passi del ricorso civile

Lettera all'azienda ospedaliera da parte del prof. avvocato Carlo Berti e dell'avvocato Giulia Caruso, incaricati per procedere nell'ambito della giustizia civile. La Pec è rimasta senza risposta, anche per gli aspetti dei fogli della cartella clinica modificati e sostituiti già richiesti con diffida

STUDIO LEGALE

Prof. Avv. Carlo Berti

Bologna

Avv. Antonella Bertocchi Avv. Betty De Paola

Avv. Laura Fiori

Avv. Francesco Russo Dott.ssa Francesca Baratta

Bologna, 13 gennaio 2023

of counsel

Avv. Guglielmina Curzi

Spett.le

Azienda Ospedaliero-Universitaria di Ferrara - Arcispedale Sant’Anna

in persona del Direttore Generale p.t. Via Aldo Moro, 8

44124 - Cona di Ferrara (FE)

via PEC

OGGETTO: Marcigliano - Fornasari/Azienda Ospedaliero-Universitaria di Ferrara - Arcispedale Sant’Anna.

Formulo la presente in nome e per conto del Sig. Mario Fornasari (...), residente in Ferrara, (...) in proprio e quale erede della Sig.ra Elisabetta Marcigliano, nata a Ferrara il 25/7/1965 e ivi deceduta il 20/7/2021, per la miglior tutela del quale ho ricevuto incarico, al fine di rappresentare quanto segue.

In data 15.8.2018, la Sig.ra Marcigliano si recò presso il Servizio di Ginecologia d’Urgenza dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Ferrara, riferendo la persistenza, da almeno due giorni, di dolori addomino-pelvici. All’esame ginecologico fu rilevato un “utero di dimensioni aumentate, consistenza aumentata, con fondo che giunge 3 dita sotto l'OT, poco mobile, dolente. Non si apprezzano gli annessi”. Fu praticata una ecografia trans-vaginale (office) che confermò l’aumento di volume dell’utero e consentì di visualizzare, in corrispondenza del collo- fondo, una “formazione iperecogena a margini regolari con alcune lacune anecogene di 54x52 mm che sembra occupare interamente la cavità uterina, non si visualizza la rima endometriale. Annessi non visualizzabili”.

La paziente fu così ricoverata d'urgenza con diagnosi di “algie addominali, neoformazione endouterina di ndd <natura da determinarsi> in menopausa”.

Nella medesima giornata, le indagini diagnostiche proseguirono con l’esecuzione di una TAC toracica e addominale, al cui esito si rilevò: “modesto aumento volumetrico dell’utero; in sede endouterina si conferma la presenza di formazione ovoidale (50 x 88 x58 mm) a limiti netti,

a densitometria disomogenea, caratterizzata da piccole areole ipodense periferiche con valori densitometrici assimilabili al tessuto adiposo”.

Il giorno successivo al ricovero (16.8.2018) la Signora Marcigliano fu sottoposta a una isteroscopia diagnostico-operativa in anestesia generale, nel corso della quale la parete uterina anteriore fu descritta come “improntata da verosimile formazione leiomiomatosa intramurale”. Tuttavia, nonostante l’esame in questione fosse stato programmato come “isteroscopia diagnostica + biopsia endometriale”, la riscontrata neoformazione non venne sottoposta a biopsia.

Nella stessa giornata fu eseguita anche un’ecografia transvaginale di secondo livello, che confermò la “presenza di formazione tondeggiante solida ad ecostruttura disomogenea, di mm 56x46x55, non vascolarizzata, a carico della parete uterina anteriore. Tale formazione altera la morfologia e disloca la cavità endometriale, rendendo la rima endometriale mal visualizzabile”. Gli esami ematochimici effettuati evidenziarono una concentrazione elevata della PCR e gli indici bioumorali epatici oltre i limiti della norma.

In data 17.8.2018, la Sig.ra Marcigliano fu dimessa con diagnosi di “neoformazione pelvica di ndd” e fu inserita in lista di attesa per un intervento di isterectomia, con classe di priorità “A” e cioè urgente.

In data 5.9.2018, la Sig.ra Marcigliano fu così ricoverata presso la Clinica Ostetrica e Ginecologica dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Ferrara per dare corso, previa 2 sottoscrizione del consenso “informato”, al pianificato intervento, che veniva così descritto:

“LPS operativa: isterectomia totale annessiectomia bilaterale, ev lisi di aderenze, ev. chirurgia sul

tratto gastrointestinale e/o sulle vie urinarie, ev laparotomia”.

Risulta quindi evidente che, in tale sede, non fu reso noto alla paziente né che la riscontrata neoformazione, già descritta come “di natura da determinarsi” (“ndd”), si sarebbe potuta rivelare maligna, né che l’intervento si sarebbe svolto secondo la rischiosa tecnica della c.d. morcellazione dell'utero, né, tantomeno, i noti rischi correlati all’adozione di tale tecnica procedurale per il caso in cui la neoformazione si fosse rivelata maligna, e neppure gli opposti vantaggi che, in una siffatta ipotesi, avrebbe avuto l’alternativa chirurgica consistente nella laparotomia classica.

L’intervento si svolse il 6.9.2018 nell’ambito di una collaborazione d’ equipe coordinata dal primo chirurgo, Prof. Greco Pantaleo. Come emerge dalla descrizione dell’intervento, “l’estrazione del pezzo operatorio avvenne per via vaginale con morcellazione”, senza ausilio di endobag.

La sig.ra Marcigliano fu dimessa l’8.9.2018 in attesa dell’esame istologico, nonostante dalla scheda di dimissione contenuta nella cartella clinica risultasse indicata, quale “diagnosi in dimissione”: “tumori maligni del corpo dell'utero, eccetto l'istmo”.

Risulta, quindi, evidente come i medici della struttura sanitaria fossero già a conoscenza, all’atto delle dimissioni, che la morcellazione aveva coinvolto un tumore uterino maligno, con conseguente disseminazione di cellule cancerogene a livello intraddominale. Tuttavia, gli stessi non resero edotti di tale gravissima circostanza né la paziente, né il di lei medico di base, così privando la Sig.ra Marcigliano non solo della indispensabile conoscenza della propria reale situazione patologica, ma anche delle possibilità di ricercare con tempestività soluzioni salva vita, quali la resezione chirurgica per limitare la diffusione delle cellule cancerogene colposamente disseminate con la morcellazione e/o la chemio-ipertermia intraperitoneale (c.d. HIPEC).

Gli esiti istologici, invece, furono consegnati alla paziente solo in data 31.10.2018, ossia dopo quasi due mesi dall'intervento. In quell’occasione, le fu consigliato di sottoporsi dopo una TAC di ristadiazione a un trattamento chemioterapico con finalità adiuvante.

Dal referto si può rilevare che il materiale derivato dall’intervento chirurgico e inviato in Anatomia patologica per l’esame istologico giunse “marcatamente lacerato”, che la cavità uterina risultò “completamente occupata da formazione grigia-giallastra di aspetto plurinodulare di cm 4 x2,3 solida con aree di aspetto gelatinoso” e che, in aggiunta, pervennero “alcuni frammenti tissutali grigio-giallastri”, di aspetto sostanzialmente analogo a quello descritto per la formazione occupante la cavità uterina. All’esito dell’esame microscopico fu descritto un: “tumore mesenchimale dell’utero di non univoca interpretazione, costituito da noduli di sarcoma a cellule rotonde, del diametro maggiore di circa 1 cm, con atipia medio grado, attività mitotica nell’area più̀ cellulata (5 mm di diametro) pari a 15 mitosi per 10 HPF su 40 campi ed attività proliferativa (Ki-67) pari al 25-30% nelle aree più cellulate, con focale componente intravascolare, associato a lipoleiomioma atipico dissecante alla periferia i fasci miometrali”.

La somministrazione del trattamento chemioterapico fu avviata il 4.12.2018 e terminò il 22.2.2019, sempre presso l'Arcispedale Sant'Anna.

All’esito di TAC eseguita in data 4.5.2020, PET del 14.5.2020 e RMN del 27.5.2020, alla paziente fu diagnosticata una “recidiva pelvica di malattia con coinvolgimento intestino - vie urinarie”.

In data 15.9.2020, dopo ulteriori cicli di chemioterapia senza esito favorevole e dopo estenuanti ricerche di alternative terapeutiche, effettuate dal signor Fornasari, per l'aggravarsi della malattia, la paziente fu sottoposta a intervento di “escissione di K recidiva pelvica” presso l'Azienda Ospedaliera Universitaria Federico II di Napoli, che confermò, all’esito dell’esame istologico, una “recidiva da leiomiosarcoma” con “indice di proliferazione cellulare, valutato con Ki67, pari a circa l'80%”.

In seguito, nonostante altri cicli di chemioterapia e altre cure rivelatesi palliative, all’esito della TAC di rivalutazione eseguita in data 24.2.2021, risultò una evidente progressione addominale e probabilmente toracica della malattia. Alla TAC Total-body di rivalutazione eseguita in data 19.5.2021, si evidenziò un marcato incremento volumetrico e numerico degli

impianti metastatici a carico dell’addome, che impegnavano l’intero scavo pelvico, con compressione a carico della vescica.

La gestione clinica di supporto della paziente si rivelò progressivamente sempre più gravosa; infatti, la signora Marcigliano, ormai costretta a convivere con atroci sofferenze fisiche e psichiche, aggravate dalla lucida consapevolezza di dover a breve abbandonare definitivamente tutti gli affetti più cari (c.d. lucidità agonica), veniva sottoposta presso la sua abitazione e presso l’Hospice della Fondazione ADO di Ferrara, con il supporto del marito sempre presente, a terapie del dolore e assistenza psicologica, fino al decesso, avvenuto in data 20.7.2021.

Ebbene, la prematura scomparsa della Sig.ra Marcigliano, avvenuta in circostanze così dolorose e strazianti, ha profondamente sconvolto la vita del mio assistito, che non solo è stato duramente colpito dal dolore per l’atroce agonia sofferta dalla propria moglie e per la perdita subita, ma soprattutto intimamente turbato dalla consapevolezza delle inescusabili negligenze, imprudenze, omissioni tutte riconducibili, per responsabilità dirette e vicarie, contrattuali ed extracontrattuali, all’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Ferrara - Arcispedale Sant’Anna, alle cui cure la paziente era stata affidata.

Com’è noto, infatti, la procedura di isterectomia laparoscopica con morcellazione, cui è stata sottoposta la Sig.ra Marcigliano, comporta il gravissimo rischio intrinseco, purtroppo concretizzatosi nel caso di specie, di disseminazione intraddominale delle cellule cancerogene di un tumore maligno che sia stato erroneamente ritenuto, in fase pre-operatoria, quale innocuo leiomiofibroma. E una tale eventualità può avere -e, purtroppo, ha avuto, nel caso di specie- conseguenze drammatiche, comportando una precoce e aggressiva progressione della malattia, altrimenti evitabile. È noto, infatti, che, in ambito oncologico, la recidiva di malattia condiziona pesantemente la prognosi, sicché è essenziale scongiurare, ove possibile, un tale rischio. E, nel caso di tumori uterini, ciò è possibile anzitutto evitando la dispersione delle cellule tumorali all’interno della cavità addominale, ossia optando per l’asportazione della massa con la tecnica laparotomica.

Proprio per tali ragioni, la tecnica della morcellazione è da tempo -ed era già all’epoca dei fatti- oggetto di formali richiami da parte delle Autorità regolatorie e delle Società scientifiche di tutto il mondo, che ne scoraggiano l’uso.

Sennonché, nel caso di specie, non solo detta tecnica è stata sciaguratamente impiegata, senza tenere conto dei plurimi fattori di rischio che, secondo la buona pratica clinica, avrebbero dovuto invece far propendere uno specialista ginecologo accorto e prudente per la natura maligna della riscontrata neoformazione (che -ricordiamo- si presentava incrementata di volume in post-menopausa in soggetto sintomatico che non stava assumendo terapia ormonale sostitutiva) o, quantomeno, indurre ad approfondire gli accertamenti sul presunto leiomioma, ma, inoltre, non sono state per nulla condivise con la paziente informazioni essenziali quali la possibile natura maligna della riscontrata neoformazione (già descritta come “di natura da determinarsi” - “ndd”), e i noti rischi che la tecnica della morcellazione avrebbe comportato in una siffatta ipotesi, lasciando, per contro, l’ignara Sig.ra Marcigliano all’oscuro dell’infausta scelta procedurale-tecnica messa in atto e delle relative, drammatiche conseguenze.

E non appare revocabile in dubbio che la Sig.ra Marcigliano, laddove fosse stata esaustivamente informata sulla natura, sulla portata e sui rischi - poi verificatisi - della tecnica operatoria della morcellazione, nonché sull’esistenza di una alternativa chirurgica con un rischio decisamente più basso, che avrebbe evitato la dirompente progressione della malattia purtroppo verificatasi e gli strazianti patemi, fisici e psichici, che per contro la paziente ha dovuto sopportare, mai e poi mai avrebbe acconsentito all’esecuzione dell’intervento di isterectomia per via laparoscopica, il cui livello di rischio superava di gran lunga i benefici che ne sarebbero derivati.

Rischi che, nel caso di specie, si sono purtroppo avverati, conducendo rapidamente alla morte la paziente e, in ogni caso, determinando una significativa riduzione della durata della sua vita e un grave peggioramento della relativa qualità.

A tutto quanto sinora esposto si aggiunga, poi, che la cartella clinica relativa al ricovero della Sig.ra Marcigliano si presenta estremamente contraddittoria, lacunosa e incompleta, anche sotto il profilo della modifica del referto operatorio, della scheda di dimissioni ospedaliere dd. 17.8.2018 e della scheda di dimissioni dd. 8.9.2018.

Alla luce di quanto precede, si ritiene che il decesso della Sig.ra Elena Marcigliano e/o, comunque, la significativa riduzione della durata della sua vita e le atroci sofferenze patite per la residua durata della stessa, sia imputabile alle plurime negligenti e imperite condotte, anche omissive, poste in essere dal personale operante presso l’Arcispedale Sant’Anna di Ferrara, dunque, con ogni Vostra responsabilità, contrattuale ed extracontrattuale, soggettiva od oggettiva, diretta e vicaria.

Vi invito, pertanto, a prendere contatti con il mio Studio, immediatamente e, comunque, entro e non oltre giorni quindici dal ricevimento della presente, al fine di verificare l’ipotesi di una soluzione stragiudiziale della controversia con soddisfacente risarcimento dei danni tutti, patrimoniali e non patrimoniali patiti e patiendi dal Sig. Mario Fornasari, sia iure proprio, sia iure hereditatis, ivi inclusi, a titolo esemplificativo e non esaustivo, il danno biologico anche terminale, il danno morale anche terminale, il danno da perdita del rapporto parentale, il danno da lesione del diritto all’autodeterminazione, sia in relazione alla tecnica operatoria alternativa e meno rischiosa percorribile, sia in relazione alle possibili terapie salvavita esistenti all’epoca dei fatti, oltre che i danni patrimoniali relativi sia alle spese affrontate, sia alla perdita della capacità lavorativa e reddituale anche futura e/o, comunque, degli apporti alle esigenze familiari suscettibili di valutazione economica; danni da liquidarsi mediante una quantificazione adeguata, che tenga in debita considerazione l'eccezionalegravità dei pregiudizi sofferti e, comunque, in una somma non inferioread Euro (xxx), oltre rivalutazione, interessi e maggiordanno dal dì del dovuto al saldo.

Vogliate, altresì, consentire al Sig. Mario Fornasari, anche ex artt. 2 ss. .1 n. 241/1990, l'accesso, anche mediante l'estrazione di copia, agli atti e alla documentazione tutta concernente l'iter clinico della Sig.ra Marcigliano presso la Vostra struttura, e, in particolare, alla cartella clinica recante evidenza delle variazioni successivamente apportate alle singole annotazioni e/o ai singoli referti, alla documentazione video-fotografica integrale dell'intervento di isterectomia laparoscopica con morcellazione del 6.9.2018, nonché a qualsivoglia eventuale registrazione di tale operazione e/o di ogni altro esame diagnostico strumentale eseguito sulla persona della Sig.ra Marcigliano; salva la richiesta di ogni ulteriore documentazione si dovesse rendere necessaria.

Il tutto con l'espresso avvertimento che, in difetto di positivo riscontro nel termine sopra indicato e/o, comunque, nel termine di legge, mi vedrò costretto ad agire, senza ulteriori indugi, in ogni competente sede, per la tutela degli interessi tutti del mio assistito, avendone già ricevuto espresso mandato.

Valga la presente quale formale atto di costituzione in mora, ex art. 1219 c.c., e, per quanto

occorrer possa, altresì agli effetti interruttivi della prescrizione dei diritti tutti, di qualsivoglia natura, ivi compreso il diritto al risarcimento del danno per responsabilità sia da inadempimento che aquiliana, e, comunque, a ogni utile effetto di legge.

Con ogni più ampia riserva di diritti, ragioni e azioni, porgo i migliori saluti.

Prof. Avo. Carlo Berti

Per ratifica e conferma dei fatti, delle richieste e del mandato conferito

Mario Fornasari