2022.11.21 Relazione medico chirurgica

mariofornasari
4 gen 2024
Tempo di lettura: 14 min

Dott. GIORGIO SCAGLIARINI

Specialista in Ostetricia e Ginecologia BOLOGNA

La vicenda clinica

La Sig.ra Marcigliano Elisabetta, nata a Ferrara il 25 luglio 1965 ed ivi residente in via (...), il giorno 15 agosto 2018, alle ore 10.12, si è presentata alla Accettazione ostetrico-ginecologica d’urgenza dell’Arcispedale S. Anna di Ferrara riferendo di accusare dolori addominali da due giorni resistenti ai comuni analgesici (tachipirina). Il sanitario addetto al triage dopo avere appurato che la paziente, in menopausa da 5 anni e portatrice di fibroma uterino, non accusava perdite ematiche genitali, le ha assegnato un codice di priorità verde. Alle ore 15.31 la Sig.ra Marcigliano è stata visitata dalla ginecologa di guardia, la quale nel referto ha trascritto: “In menopausa da cinque anni, viene per algie pelviche simil-mestruali da due giorni. Nega perdite ematiche atipiche. Assunta tachipirina senza esito--------Riferito fibroma, ecografia del 10 aprile 2015, verosimile lipoma uterino di 34×33×37 mm, della parete uterina anteriore a livello fundico, segnalato precedentemente come mioma uterino. In anamnesi: endometriosi profonda operata nel 2003.... Addome trattabile lievemente dolente in assenza di segni di peritonismo. Visita: ... Utero di dimensioni aumentate, di consistenza fibrosa, con fondo uterino che giunge a tre dita dalla linea ombelicale trasversa, poco mobile dolente. Non si apprezzano gli annessi. Eco transvaginale office: Utero in asse di volume aumentato. Anteriormente a livello del corpo fondo si visualizza formazione iperecogena a margini regolari, con alcune lacune anecogene, delle dimensioni di 54×52 mm che sembra occupare interamente la cavità uterina, non si visualizza la rima endometriale. Annessi non visualizzabili, non tumefazioni in sede annessiale. Non versamenti liberi. Si esegue prelievo per emocromo con formula PCR e coagulazione. Visualizzati esami ematici: PCR 13,49 (vn ≤0,5), globuli bianchi 12.930. In considerazione del quadro clinico caratterizzato dalle algie addominali, dall’esito degli esami di laboratorio e dal referto ecografico si propone ricovero.”

Ricovero presso la Clinica Ostetrica e Ginecologica della Università di Ferrara Diagnosi clinica: Algie addominali, tumefazione uterina di natura da determinarsi in menopausa Nella stessa giornata, alla ore18.17, la Sig.ra Marcigliano è stata sottoposta a TAC addome con mdc, con il quesito clinico: Neoformazione uterina, fibroma colliquato? Referto della indagine: “Modesto aumento volumetrico dell’utero, in sede endouterina si conferma la presenza di una formazione 50mm × 58 mm a limiti netti, a densitometria disomogenea, caratterizzata da piccole lacune ipodense periferiche con valori densitometrici assimilabili a

tessuto adiposo......Non particolari rilievi a carico degli annessi. Vescica a pareti regolari. Tracce di versamento nello scavo pelvico. .... Non linfoadenomegalie di significative dimensioni (alcuni linfonodi fusiformi lungo le catene iliaco femorali, i più evidenti con asse corto di circa 8 mm). Non lesioni focali polmonari a carattere evolutivo, non linfoadenomegalie mediastiniche. Non versamento pleurico”.

Nel primo pomeriggio del 16 agosto 2018 la Sig.ra Marcigliano è stata sottoposta ad Isteroscopia diagnostica-operativa con indicazione: Leiomioma intramurale dell’utero, neoformazione endouterina di natura da determinarsi, algie addominali. Referto operatorio: “......Parete uterina anteriore lievemente improntata da verosimile neoformazione leiomiomatosa intramurale. A carico della parete posteriore si evidenzia un polipo di 1,5 cm che si asporta mediante strumenti meccanici e che si invia per esame istologico.” Referto istologico: Polipo ghiandolare endometriale atrofico-cistico

Nel tardo pomeriggio dello stesso giorno, la paziente ha eseguito una Ecografia transvaginale di secondo livello (ecografia esperta) con la indicazione: Neoformazione uterina, algie addomino- pelviche. Nulligravida nullipara. Menopausa spontanea a 48 anni, non ha eseguito terapia ormonale sostitutiva. In anamnesi pregressi interventi ginecologici per Endometriosi. Appendicectomia laparotomica. Referto: “Utero di regolare volume e morfologia (mm 90×71×65) ad ecostruttura disomogenea per la presenza di una formazione rotondeggiante solida di mm 56×46×55, non vascolarizzata a carico della parete uterina anteriore. Tale formazione altera la morfologia e disloca la cavità endometriale rendendo la rima endometriale mal visualizzabile. Nei tratti esplorati endometrio sottile. Margine libero miometrale della parete anteriore 3 mm. Ovaio dx in sede e regolare. Ovaio sn in sede e regolare. Non versamento nel Douglas. In programma Isteroscopia diagnostica in data odierna.”

Nel corso della degenza è stata somministrata alla paziente terapia analgesico- antiinfiammatoria con Paracetamolo per via endovenosa (Perfalgan) e sono stati eseguiti esami di laboratorio: 16 agosto Markers oncologici (Ca125, Ca19-9, Ca 15-3, CEA) negativi, globuli bianchi 10300, PCR 15,37 (vn ≤ 0,5) e 17 agosto globuli bianchi 10440, PCR 14,61

In data 17 agosto la Sig.ra Marcigliano è stata dimessa, con la prenotazione in lista operatoria per intervento di Isterectomia Classe di priorità A- entro 30 giorni, indicazione: Neoformazione endouterina in crescita in menopausa. Nelle Classi di priorità proposte dal Ministero della salute nel Piano Nazionale di Governo delle Liste di Attesa la classe A

(intervento entro 30 giorni) è prevista per i casi clinici che potenzialmente possono aggravarsi rapidamente al punto da diventare emergenti o, comunque da recare grave pregiudizio alla prognosi. Classicamente la Classe A è prevista nella patologia oncologica o nei casi in cui esista un fondato sospetto di patologia oncologica.

Il giorno 5 settembre 2018 la Sig.ra Marcigliano Elisabetta, nulligravida, altezza 1,65 cm, peso Kg. 63, si è ricoverata presso la Clinica Ostetrica e Ginecologica dell’Università di Ferrara con diagnosi di ammissione di Neoformazione uterina per essere sottoposta ad intervento di Isterectomia totale con annessiectomia bilaterale.

Nel consenso informato per chirurgia laparoscopica che è stato sottoposto alla firma della paziente sono stati prospettati i vantaggi della chirurgia laparoscopica, è stato precisato che l’Istituto di ricovero è un centro di riferimento con possibili chirurghi visitatori, nella autorizzazione all’intervento è stato dato ampio mandato al chirurgo di potere effettuare eventuali interventi sul tratto gastrointestinale, urinario e di potere convertire l’intervento laparoscopico in intervento laparotomico. In chirurgia, nei casi in cui esista anche solo un sospetto oncologico, il primo obiettivo del chirurgo è quello di mantenere il pezzo operatorio integro e comunque di evitare rischi di disseminazione di cellule neoplastiche nel campo operatorio attraverso l’utilizzo dell’ Endo Bag, (sacchetto inserito per via endoscopica nell’addome, all’interno del quale si introduce il pezzo chirurgico prima di procedere alla morcellazione) tale comportamento è sicuramente esigibile in un centro universitario di chirurgia oncologica come l’Arcispedale S. Anna di Ferrara.

In data 6 settembre 2018 è stato eseguito l’intervento laparoscopico di Isterectomia totale con annessiectomia bilaterale iniziato alle ore 9.30 terminato alle ore 11.50, nel referto operatorio è stato trascritto: ” Introdotta l’ottica si visualizza l’utero a morfologia irregolare e di dimensioni aumentate per la presenza della nota neoformazione uterina di circa 6 cm a carico della parete anteriore dell’utero, tenaci aderenze fra sigma, retto e vagina fino alla cervice.(nota endometriosi del setto)........Estrazione del pezzo operatorio per via vaginale con morcellazione....” La morcellazione è stata effettuata per via vaginale con bisturi a lama fredda o forbici chirurgiche dal momento che il volume complessivo del corpo uterino non consentiva l’estrazione per via vaginale del pezzo operatorio integro, condizione fondamentale per evitare rischi di diffusione locale di una eventuale neoplasia uterina (10).

Il decorso post-operatorio è stato regolare e la Sig.ra Marcigliano è stata dimessa in data 9 settembre in attesa dell’esame istologico. Il referto istologico del pezzo operatorio è stato

consegnato in data 31 ottobre 2018 con diagnosi di “Sarcoma 1 stadio”, nella descrizione macroscopica viene segnalato: “Corpo uterino pervenuto marcatamente lacerato e in corrispondenza della verosimile parete posteriore, di cm 7,5×6.0×5,5 (sede della neoformazione). Il perimetrio è brunastro, irregolare ............. All’apertura la cavità uterina è completamente occupata da formazione grigio- giallastra di aspetto plurinodulare di cm 4.0×2,3, solida con aree di aspetto gelatinoso. Nello stesso contenitore a parte si reperta il collo uterino non orientabile con portio rivestita da mucosa iperemica : all’apertura il canale cervicale è dilatato e rivestito da mucosa grigiastra. Pervengono inoltre alcuni frammenti tissutali grigio-giallastri, in parte, di consistenza gelatinosa, il maggiore dei quali di cm 4.0×3.0×2.0.”

Il materiale è stato inviato in consulenza presso la Anatomia Patologica dell’Istituto Europeo di Oncologia di Milano presso il quale è stato stilato il seguente referto:” Tumore mesenchimale dell’utero di non univoca interpretazione, costituito da noduli di sarcoma a cellule rotonde del diametro maggiore di circa 1 cm, con atipia di medio grado, attività micotica nell’area più cellulata pari a 15 mitosi per 10 HPF su 40 campi di attività proliferativa, pari al 25-30% delle aree più cellulate, con focale componente intravascolare associato a prevalente componente di lipoleiomioma atipico dissecante alla periferia i fasci miometrali. Cervice, endometrio inattivo ed annessi esenti da neoplasia Sulla base dei referti istologici, immunoistochimici e molecolari, i noduli di sarcoma appaiono maggiormente suggestivi di leiomiosarcoma epitelioide piuttosto che di sarcoma stromale endometriale di alto grado.......”

L’esito dell’esame istologico del pezzo operatorio conferma che la stadiazione del sarcoma della Sig.ra Marcigliano al momento dell’intervento chirurgico e prima della morcellazione per via vaginale era Stadio I B (tumore limitato all’utero, di dimensioni superiori a 5.0 cm, senza estensione della neoplasia alla cervice uterina ed agli annessi (ovaie e salpingi). Ad ulteriore conferma della attendibilità della stadiazione ricordiamo che nel referto della ecografia transvaginale del 16 agosto veniva riportato che la neoformazione uterina di mm 56×46×55 non risultava vascolarizzata e che il margine libero miometrale era di 3.0 mm. pertanto la neoplasia non aveva ancora superato la sierosa peritoneale (10).

I sarcomi uterini

I sarcomi uterini sono una rara forma di tumori mesodermici, prendono origine dal miometrio o dal tessuto connettivale dell’endometrio, e rappresentano approssimativamente meno del

10% di tutte le neoplasie maligne dell’utero. I sarcomi dell’utero sono un gruppo eterogeneo di neoplasie, per tale motivo, la esperienza individuale per ogni tipologia di lesione risulta essere limitata. I principali tipi di sarcoma sono: il leiomiosarcoma, il carcinosarcoma ed il sarcoma stromale endometriale. I protocolli di trattamento non sono sempre standardizzati e sono pochi gli studi controllati che valutano i differenti approcci terapeutici. La maggiore parte dei tipi di sarcoma si sviluppano in maniera aggressiva ed hanno una prognosi sfavorevole con alta percentuale di recidiva locale e di metastasi a distanza.

Il leiomiosarcoma

Il leiomiosarcoma dell’utero è una rara neoplasia maligna dell’utero che si sviluppa nella muscolatura liscia della parete uterina. Rispetto agli altri tipi di neoplasia uterina il leiomiosarcoma risulta essere estremamente aggressivo ed è associato ad un alto grado di recidiva e di mortalità, si presenta più comunemente nella fascia di età compresa fra i 45 ed i 60 anni; e rappresenta approssimativamente il 30% di tutti i sarcomi uterini. La FIGO (Federazione Internazionale di Ginecologia ed Ostetricia) nel 2017 ha proposto una nuova classificazione dei leiomiosarcomi. Tumor, Node, Metastasis (Classificazione TMN)

Il leiomiosarcoma, che si presenta come una tumefazione del miometrio, generalmente si sviluppa de novo nelle cellule muscolari liscie dell’utero, benchè, più raramente, possa anche svilupparsi in un preesistente mioma uterino. La sintomatologia della maggior parte dei leiomiosarcomi è caratterizzata da: dolori pelvici, sensazione di premito nel basso ventre, sanguinamenti atipici dell’utero e percezione di tumefazione del basso ventre. La rapida crescita di un mioma, in particolare in pazienti in menopausa, è un possibile segno di malignità. La semplice visita ginecologica e la diagnostica di immagine non consente di distinguere un leiomiosarcoma da un voluminoso mioma o da altre tipologie di sarcoma dell’utero. La diagnosi generalmente non è possibile prima della chirurgia. L’unico trattamento di comprovata efficacia nei leiomiosarcomi è l’intervento chirurgico che classicamente comporta la isterectomia totale per via addominale con annessiectomia bilaterale, anche se, in pazienti di giovane età, è ragionevole conservare le ovaie, particolarmente se il sarcoma si è sviluppato in un preesistente fibroma. La diffusione del leiomiosarcoma è principalmente per via ematogena, così che, in questi tumori, la stadiazione intraoperatoria riveste un ruolo meno significativo.

Abbiamo sopra ricordato come i sarcomi uterini siano una rara neoplasia che si riscontra in meno del 10% di tutta la patologia oncologica dell’utero a differenza dei fibromi o leiomiomi uterini che invece risultano essere la patologia benigna più frequente dell’apparato genitale femminile; si stima infatti che circa il 70% della popolazione femminile di razza bianca ed oltre l’80% delle donne di colore soffrano di tale affezione. Storicamente la isterectomia è stata il trattamento previsto in presenza di voluminose tumefazioni uterine; la attuale pratica clinica prevede invece che in caso di patologia leiomiomatosa benigna possano essere previste procedure alternative alla isterectomia sia di tipo non escissionale (embolizzazione, risonanza magnetica guidata) che di tipo chirurgico conservativo laparotomico o endoscopico (miomectomia, ablazione del mioma con radiofrequenza); nella chirurgia laparoscopica tuttavia (miomectomia o isterectomia) la eventuale morcellazione del pezzo chirurgico, se non effettuata nell’ Endo Bag può comportare la disseminazione neoplastica nell’addome della paziente. Non vi sono metodi attendibili per distinguere pre- operatoriamente un sarcoma uterino da un mioma benigno: fra le donne in programma di sottoporsi ad intervento chirurgico per una o più formazioni miomatose. La prevalenza riportata di sarcoma dell’utero varia fra 1 su 350 ed 1 su 500. Nel più grande studio retrospettivo di coorte, pubblicato sulla rivista “Obstetrics and Gynecology” nel 2016, (6) su 34.728 interventi effettuati per presunta miomatosi benigna , il rischio di leiomiosarcomatosi occulta risultava essere dello 0,2 percento (1 caso su 500 interventi)

Per tale motivo nel 2014 la Food and Drug Administration statunitense (F.D.A.) ha diffuso una raccomandazione in cui si sconsigliava la procedura di morcellazione endoscopica in donne con sospetta neoplasia uterina; sollecitando inoltre i professionisti ad informare le pazienti sui rischi che un tumore dell’utero possa più facilmente diffondersi localmente in seguito alla morcellazione per via laparoscopica con conseguente peggioramento della prognosi clinica. Sulla base di queste indicazioni bisogna evitare il morcellamento dell’utero nei casi in cui esista il sospetto clinico di un sarcoma uterino (7).

Le donne affette da Leiomiosarcoma hanno una prognosi sfavorevole indipendentemente dallo Stadio Clinico. In un ampio studio effettuato su 1396 pazienti con Leiomiosarcoma (8) di cui il 71% con stadiazione I/II la sopravvivenza a cinque anni dalla diagnosi era complessivamente del 66%. Stratificando il grado di sopravvivenza per stadio clinico risultava che la sopravvivenza a cinque anni nello Stadio I era del 76%, nello Stadio II era del 60%, nello Stadio III era del 45% ed infine nello Stadio IV era del 29%.

I fattori associati ad una peggiore prognosi a cinque anni dalla diagnosi risultano essere:

 I tumori di alto grado
 I tumori di più alta stadiazione
 La razza Afro-Americana

dell’utero non consente di definire con precisione i fattori di rischio dei sarcomi in generale e del leiomiosarcoma in particolare, tuttavia in letteratura viene segnalato che:

 Le donne di colore hanno un rischio raddoppiato di sviluppare un leiomiosarcoma rispetto alle donne di razza bianca.

 Post-menopausa ed aumento dell’età: I leiomiomi benigni rispondono alle sollecitazioni degli steroidi gonadici (estrogeni e progesterone) e si sviluppano ed aumentano in donne in età riproduttiva. I leiomiomi tipicamente si stabilizzano e/o diminuiscono in seguito alla insorgenza della menopausa. La terapia estrogenica post-menopausale può essere associata ad un modesto aumento dei miomi già preesistenti ma non sembra indurre lo sviluppo di nuovi leiomiomi. Al contrario l’aumento dell’età è un significativo fattore di rischio dei sarcomi dell’utero; l’età media di diagnosi risulta essere intorno ai 60 anni, infatti la maggioranza dei sarcomi uterini si accerta dopo la menopausa. Negli Stati Uniti una indagine epidemiologica effettuata sui casi di sarcomi uterini fra il 2000 ed il 2012 ha accertato che la loro incidenza era quattro volte più alta nella pazienti con più di 50 anni rispetto alle pazienti più giovani. Pertanto nella pazienti in età post-menopausale la nuova insorgenza e/o l’accrescimento delle tumefazioni uterine prevede una ulteriore valutazione per escludere la presenza di un sarcoma.

 

Tamoxifene: La assunzione prolungata del tamoxifene (5 anni o più) è associata ad aumentato rischio di sviluppo di un sarcoma uterino.

Altri fattori di rischio: Irradiazione degli organi pelvici, pregressa anamnesi di retinoblastoma.

Considerazioni

La Sig.ra Marcigliano Elisabetta, al momento del ricovero ospedaliero presso l’Arcispedale S.Anna in data 15 agosto 2018, aveva 53 anni, era in menopausa fisiologica dal 2013 e non si era sottoposta a terapia ormonale sostitutiva. Nell’aprile del 2015 aveva effettuato una ecografia transaddominale e transvaginale presso il Poliambulatorio Futura nel cui referto si legge:” Nella compagine del miometrio della parete uterina anteriore del corpo-fondo è visibile una formazione solida molto disomogenea con aree ecogeniche di tipo multinodulare, in assenza di aree di colliquazione,.... Con neovasi a carattere periferico, detta formazione è invariata rispetto all’ultimo controllo, misura 34mm per 33mm per 37mm,

non sembra occupare la cavità uterina e deforma di poco i contorni uterini.....L’aspetto attuale pone sempre, in termini generali, un problema di diagnosi differenziale con alcune patologie che interessano il tessuto muscolare liscio dell’utero come le neoplasie muscolari lisce con potenzialità maligna incerta, i sarcomi dello stroma endometriale ed i lipomiomi uterini per la mancanza di pattern ecografici e flussimetrici codificati".

Sia la TAC addominale che la ecografia pelvica, eseguite il 15 ed il 16 agosto, hanno confermato l’aumento sensibile della formazione uterina sopra descritta che risultava quasi raddoppiata: dimensioni stimate alla TAC:” presenza di una formazione 50mm per 58mm a limiti netti, a densitometria disomogenea”, dimensioni stimate alla ecografia:” presenza di una formazione rotondeggiante solida di 56mm per 46mm per 55mm, non vascolarizzata a carico della parete uterina anteriore.” Alla luce di questi elementi, associati alla negatività dei markers oncologici ed alla assenza di alterazioni endometriali accertate con la isteroscopia, la Sig.ra Marcigliano, al momento della dimissione in data 17 agosto 2018, è stata inserita in lista operatoria con diagnosi di “Neoformazione uterina di n.d.d.” per essere sottoposta ad intervento di Isterectomia ed annessiectomia bilaterale laparoscopica con Classe di prenotazione A. Come precedentemente riportato la Classe A è prevista per i casi clinici che potenzialmente possono aggravarsi rapidamente al punto da diventare emergenti o, comunque da recare grave pregiudizio alla prognosi e nei casi di patologia oncologica accertata o sospetta. L’intervento chirurgico, in cui era stato dato ampio mandato al chirurgo di una possibile conversione anche laparotomica, è stato effettuato la mattina del giorno 6 settembre 2018. Inspiegabilmente in un Centro Universitario di riferimento di chirurgia laparoscopica, come si autodefinisce la Clinica Ginecologica dell’Arcispedale S. Anna, la estrazione del pezzo operatorio per via vaginale (stante le dimensioni complessive del pezzo anatomico che non si sarebbe potuto estrarre integro per quella via) è stata effettuata mediante morcellazione, con bisturi a lama fredda, dissecando la cervice uterina dal corpo ma soprattutto incidendo e sezionando l’utero in corrispondenza della sede del sarcoma , senza prevedere e/o prevenire la possibile diffusione di cellule neoplastiche nell’addome della paziente; connotando, a parere dello scrivente, profili di negligenza ed imprudenza. In maniera altrettanto inspiegabile, il pezzo operatorio estratto non è stato inviato in Anatomia Patologica per diagnosi istologica estemporanea, procedura assolutamente comune in un centro che si occupa di chirurgia oncologica e che avrebbe consentito di disporre di una diagnosi, seppur parziale, di malattia neoplastica ben prima del 31 ottobre 2018, data in cui la Sig.ra Marcigliano è stata informata, per la prima volta, della diagnosi di Sarcoma uterino

1 stadio; tale comportamento connota, sempre a parere del sottoscritto, profili di imprudenza.

Il comportamento dei sanitari che ebbero in cura la paziente in occasione dell’intervento chirurgico del 6 settembre 2018, pur non condizionando la diagnosi istologica di “Leiomiosarcoma epitelioide”, neoplasia maligna estremamente aggressiva e ad alto grado di recidiva e mortalità, è inequivocabilmente da censurarsi per imprudenza e negligenza, in quanto in letteratura diversi studi retrospettivi segnalano che nelle pazienti nella quali la diagnosi di Leiomiosarcoma era successiva ad un morcellamento intraoperatorio dell’utero, era presente un più alto rischio di recidiva locale del sarcoma e la probabilità di sopravvivenza a distanza risultava più sfavorevole (1,2,3 e 4); in secondo luogo la mancata esecuzione dell’esame istologico estemporaneo ha ritardato di quasi due mesi la diagnosi di neoplasia maligna (6 settembre intervento, 31 ottobre consegna dell’esame istologico) procrastinando quindi la presa in carico della paziente da parte della Oncologia Clinica. Non è dato sapere in termini percentuali quale sarebbe stato il miglioramento dell’outcome di sopravvivenza della Sig.ra Marcigliano (deceduta il 20 luglio 2021) né l’eventuale miglioramento degli esiti clinici nel caso di un anticipo della terapia farmacologica; resta tuttavia indiscutibile che al momento dell’intervento chirurgico del 6 settembre 2018 la stadiazione del leiomiosarcoma era Stadio IB, tale affermazione è inequivocabilmente confermata dalla registrazione dell’intervento, in cui appare chiaramente che, al momento del tempo chirurgico laparoscopico, la sierosa peritoneale del corpo uterino era perfettamente integra, confermando così che in quel momento la neoplasia era ancora capsulata. Dopo l’intervento, in seguito alla estrazione dell’utero con morcellazione a lama fredda per via vaginale,(senza prevedere il rischio di diffusione neoplastica della pelvi della paziente) lo stadio clinico della Sig.ra Marcigliano era, con probabilità superiore al 50%, peggiorato, in particolare al momento della consegna del referto istologico in data 31 ottobre 2018 (Stadio 3-4 vedi bibliografia 9) con inevitabili sfavorevoli conseguenze sulla sua sopravvivenza e sulla sua qualità di vita.

In questa vicenda sarebbe stato esigibile, in particolare in un Centro Universitario che si autodefinisce centro di riferimento, un comportamento più appropriato e prudente dei sanitari che ebbero in cura la paziente.

Bologna 21 novembre 2022 Dott. Giorgio Scagliarini

Bibliografia

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2) Martee L Hensley, MD, Mario M Leitao Jr, MD.” Treatment and prognosis of uterine leiomyosarcoma” UpToDate 2022
3) Elisabeth A. Stewart “Uterine fibroids (leiomyomas): Differentiating fibroids from uterine sarcomas”.UpToDate 2022
4) Sanaz Memarzadeh,MD, Jonathan S. Berek MD “Uterine sarcoma: Classification, epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis” UpToDate 2022
5) Einstein MH, Barakat RR,Chi DS et al. ” Management of uterine malignacy found incidentaly after supracervical histerectomy or uterine morcellation for presumed benign disease” Int J Gynecol Cancer 2008:18:1065
6) Raine.Bennet T, Tucker LY, zaritsky E. et al. “Occulte uterine sarcoma and leiomyosarcoma: Incidence of and Survival Associated with Morcellation ”Obstet Gynecol 2016: 127-29
7) USFoodandDrugAdministrtion“Laparoscopicpowermorcelators2014
8) KappDs, Shin IY, Chan JK. “Prognostic factors and survival in 1396 patients with uterine leiomyosarcomas: emphasis on impact of lynphandenectomy and
9) Oduyebo T.,Rauh-Hain Al. et al. ”The value of re-explorationin patients with

10)Serrano C, Oduyebo T, Manola J, et al. ”Impact of tumor morcellation on a natural history of uterine leiomyosarcoma” Connettive Tissue Oncology Society 2013